Kartleggingsskjema – Økonomisk stønad (sosialhjelp)
i Solund Kommune

Namn
Fødselsnummer
Adresse
Telefon
Sivilstand
Barn: Kor mange, alder og ansvarstilhøve
Samvær og eventuelle utgifter knytt til samvær.
Kva driv barna med? Skule og fritidsaktivitetar
Utgifter til fritidsaktivitetar og utstyr til barna.
Sosiale og helsemessige høve til barn.
Bustadsituasjon: Leige, eig? Storleik? Anna
Inntekter: Type og nivå
Gjer greie for gjeldssituasjon din.
Kva søkjer du/de om?
Gje grunnar for dei høva det søkast stønad for
Kva tiltak er prøvd for å løyse den økonomiske situasjonen?
Korleis har du tenkt å kome deg ut av den gitte situasjonen
Råd og rettleiing: Kva råd og rettleiing er gjeve
Skildre nettverk. Familie og/eller vener
Korleis er helsa di? Helseomstende inkludert rus.
Utdanning
Praksis
Har du kontakt med andre i hjelpeapparatet, og i tilfelle kven.
Fritid, interesser og anna
Tankar om framtida
Forslag til vilkårssetting i samarbeid med brukar.
Ny avtale til oppfølging
Kven skal eventuell utbetaling rettast til: (kreditor/søkjar/andre)

Opplysningane i kartleggingsskjemaet er nødvendig for å kunne gjere ei grundig vurdering av ditt stønadsbehov. Opplysningane vil først og fremst bli brukt til å vurdere om du fyller vilkåra for stønad til økonomisk sosialhjelp etter Lov om sosiale tenester i arbeids- og velferdsetaten §§ 18 og 19.

Vi vil også nytte opplysningane i skjemaet for å kartlegge om du har behov for andre tenester frå NAV, eller andre instansar i Solund kommune.

Dato:

_________________	____________________

Sist endra 13.11.2013 Rettleiar	Brukar/søkjar